O acesso à saúde para pessoas autistas é um tema crucial, dado que a saúde integral envolve não apenas a assistência médica, mas também terapias e suporte psicológico.
Dessa forma, trazemos alguns temas importantes sobre essa questão:
Direito ao tratamento adequado
As pessoas no espectro autista têm direito a um atendimento de saúde que considere suas necessidades específicas.
Isso inclui o acesso a médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e outros profissionais que possam oferecer um cuidado multidisciplinar.
Muitas vezes, as famílias buscam a Justiça para garantir esses tratamentos, especialmente quando não estão disponíveis no sistema público.
Tratamento próximo ao domicílio do autista
Muitos planos de saúde indicam clínicas para realização das terapias distantes do domicílio do autista, o que afronta o estabelecido no art. 15, V, da Lei Brasileira de Inclusão:
Art. 15 – O processo mencionado no art. 14 desta Lei baseia-se em avaliação multidisciplinar das necessidades, habilidades e potencialidades de cada pessoa, observadas as seguintes diretrizes:
V – prestação de serviços próximo ao domicílio da pessoa com deficiência, inclusive na zona rural, respeitadas a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS) nos territórios locais e as normas do Sistema Único de Saúde (SUS).
A jurisprudência entende que a distância máxima do domicílio do autista para a clínica deve ser de no máximo 15km (quinze quilômetros) e tendo tempo de trajeto não superior a 40 (quarenta) minutos
É sabido que crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) possuem dificuldades com deslocamentos, eis que longos trajetos ou grandes distancias acabam por causar ou agravar suas crises e o quadro clínico como um todo, inviabilizando a terapia.
Cancelamento unilateral pelo plano de saúde
A rescisão contratual unilateral é totalmente abusiva e ilícita, pois além de injustificada, o Plano de Saúde deixa totalmente desamparado o autista, no momento em que mais necessita, e possui acompanhamento médico.
Conforme podemos observar o Tema 1082 do STJ:
TEMA 1082: A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.
Considerando tal entendimento pacificado do STJ somado à ausência de justificativa idônea na pretensão de cancelamento do contrato, resta inconteste a abusividade da conduta praticada pelo Plano de Saúde.
Com isso, o autista ficará sem qualquer assistência médica, o que coloca em risco a integridade física!
Dessa forma, caso as medidas administrativas restarem infrutíferas, deverá buscar um advogado especialista em Direito dos Autistas para que Judicialize tal pedido com tutela de urgência (liminar) para compelir o Plano de Saúde a não realizar o referido cancelamento ou restabeleça o contrato se já houver realizado o cancelamento.
Redução de terapias pelo plano de saúde
Os Planos de Saúde, em muitas situações, com o objetivo de reduzir um suposto prejuízo, estão realizando redução da quantidade das terapias, não podendo ser aceita tal decisão de maneira UNILATERAL, tendo em vista ser ABUSIVA e ILEGAL.
Tal abusividade e ilegalidade possuem diversos respaldos, como demonstraremos:
Do respaldo da ANS
A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, a qual ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID F84 (Transtornos Globais do Desenvolvimento).
Do respaldo da lei nº 9.656/98 ( Lei dos Planos de Saúde )
Respaldo junto à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) se dá através da aplicação dos dispostos nos artigos 10, 12 e 13.
Do respaldo jurídico
Em relação a redução das terapias de maneira unilateral o entendimento do Judiciário é totalmente favorável ao beneficiário, não sendo autorizado tal redução de terapias de maneira unilateral.
Esse entendimento tem como fundamento a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, o qual estabelece:
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Dessa forma, com a incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, deve prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto.
A análise da adequação da estratégia terapêutica cabe ao médico responsável por acompanhar o paciente, sobrepondo a Junta Médica.
Este é o exato entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo em julgamento em 2ª Instância. Vejamos:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portador de Transtorno do Espetro Autista (TEA) – Tutela de urgência – Indicação médica de tratamento com psicóloga comportamental e cognitiva (ABA) – Recusa da ré fundada em parecer de sua própria junta médica que autorizou 7 horas semanais – Não acolhimento – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto – Análise da adequação da estratégia terapêutica que, em princípio, cabe ao médico responsável por acompanhar o paciente – Decisão mantida – Recurso desprovido.
(TJ-SP – Agravo de Instrumento: 22363953620248260000 São Paulo, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 22/08/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2024)
negrito nosso
Dessa forma, a carga horária ou número de terapias deve corresponder apenas de acordo com o prescrito pelo médico (a) que acompanha o (a) autista.
Se você deseja mais informações sobre os direitos dos autistas, entre em contato conosco.